河北邯郸美食网

当护士输错药之后……

来源:xdhlbs    发布时间:2018-09-13 21:17:06
点击现代护理报关注最权威护理公众号



来源:现代护理报微信(ID:xdhlbs)


新闻背景

近日,江苏省扬州市某医院一护士因工作疏忽,给一女婴输错液,引发社会关注。从院方获悉,涉事护士已被待岗,将根据医院规定严肃处理。

据女婴的家人说,6月3日孩子生病在该院儿科住院,6月8日,医院护士把另一床七岁小孩所用的一瓶阿奇霉素药液输入孩子体内。随后女婴家长找到值班护士长,对方承认护士工作疏忽。对此,医院方面也作出了书面说明。院方的书面说明称,给孩子输错液,院方感到深深的歉意,希望女婴家长带着孩子去检查,如果此次“失误”给孩子造成了伤害,医院将承担责任。同时,院方称,将加强对该院医务人员的监管,规范医疗行为,杜绝类似情况再次发生。

专家点评


如何堵住医疗安全漏洞?

采访:浙江宁波鄞州人民医院原护理部主任 姚红梅

本报记者 闫红霞


江苏扬州一护士给患者输错液的事例再次为广大护理人员敲响了警钟。医疗安全事故屡屡出现,引起医院管理者的高度关注。为何频频发生,如何避免?浙江宁波鄞州人民医院原护理部主任姚红梅结合“瑞士奶酪模型”理论谈管理经验——


●多层面查找漏洞


 姚红梅说,“瑞士奶酪模型”理论认为人为的差错均是因各种漏洞引起的,而漏洞存在于四个层面因素:组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为等。某个层面、某个存在漏洞,不足以造成严重后果,只有所有的层面、所有的局部都存在漏洞,而且同时重合,后果才会发生。为此,管理者应从多个层面查找漏洞,在各环节、各个局部都加强防御,防止不同层面的漏洞在同一事件上反复发生。“分析该不良事件,个人认为,该院存在执行制度不严、流程混乱、查对不严等问题,管理者应追根溯源,修订制度,完善流程,加强对护理人员的培训,堵住‘漏洞’才是治本良策。”


●不着眼具体人和事


不良事件发生后,有的管理者会单方面追究个人的责任,这样极易导致护士隐瞒事件的真实原因或谎报经过,很多不良事件就不能上报到护理部,也就不能引起全院护理人员的警醒。“不良事件中,人的失误固然重要,但是管理上的疏忽和监管上的缺失更为重要。管理者应注重对护士的人性化管理,事后了解护士出现差错背后的原因,是否未休息好状态不佳、人力资源是否紧张等。另外,个人认为,该院对这名护士采取待岗严肃处理的处置不妥,这样极易损伤护士的自尊心,动摇其从事护理职业的信念。护士若是首次犯错,应通过对事件的分析,让其明白失误所在,加强培训或是学习,避免以后工作中类似事件再发;若是屡教屡犯,则应给予严肃处理”。姚红梅说,“美国一起护士发错药案例想必大家都看过:护士玛丽发错药之后,医院没有去追究她的失职,而是对事件调研后,问责护理部人员调配失误、人力资源部门的失职、制药厂外包装近似导致护士对药物的误识,并从玛丽身上找到出错的原因,为其找义工照顾孩子,保险公司解决赔偿事宜等。医院人性化的处理方法使得玛丽日后工作更加认真细致,他人也未再发生类似错误。每一位管理者都应借鉴这起事例处理的理念,从根源处杜绝事故的发生。”


●建立“追问”和“倒逼”机制


作为管理者应明白,事故发生后,分析事故并非为了查明责任惩罚个人,而是为了避免相同或类似的事故继续发生,促使安全机制更加完善和稳固。有效的管理不在于“谁犯了错”,而是要追问“为什么犯错”和“为什么此类事件同时或反复发生”。因此,建立“追问”和“倒逼”机制至关重要,即由追问原因入手,反观现有的管理系统和制度,查找失效和缺陷所在,然后“倒逼”出合理、科学的系统和制度,并着手去完善。“安全事故无法完全避免,事物在发展,只有更好,没有最好,管理者应持持续改进的理念,力争实现零失误。”


护士观点


整改、防范是关键

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 张萍  


江苏扬州江都某院护士给女婴输错液引发社会关注。查看整件事件的网络跟踪,院方始终没有透露事件原委,不禁让社会猜测,整件事到底错在哪里?


详看网上的事件爆料,患儿的母亲在输液时产生过疑问,询问护士为何会有第六袋液体,护士答曰“医生新开的。”同时,患儿的母亲听护士叫出了补液袋上孩子的名字是准确无误的。


整件事有两个问题,错误一:何为“三查七对”?查对不是应该由护士询问患儿的名字吗?为何是患儿母亲听到护士说出患儿的名字?错误二:患儿母亲对补液产生疑问,为何护士会说是医生新开的?医嘱在何处?


每一个工作在临床的护理人员都能从事件中找出问题所在,而整件事无疑是用真实的案例教育我们“三查七对”的重要性。从护生起,老师就教导我们临床上“三查七对”不能漏,工作中护理部更是将“三查七对”作为护理安全的头等大事,可为何总是屡屡做不到呢?


曾经,航空业也是这样,飞机掉下来的时候,人们往往谴责的是飞行员,认为是飞行员操作失误造成了飞机失事,但是于事无补,因为那个飞行员也往往死于空难。航空业后来认识到了这个问题,所以停止对飞行员的谴责,转而关注系统的安全。从那之后,航空行业的安全性得到了很大的提升。所以在面对“三查七对”屡教不改之即,管理层是否可以考虑从系统上解决这个问题?


PDA在国外临床早已普及,中国现在也开始被运用于临床,不少医院都开始使用电子医嘱和二维码扫描进行身份核对,通过计算机系统的识别来避免核对草率的现象。如果该院使用了患儿手腕识别带的二维码扫描,当液体和患儿手腕识别带不匹配时,PDA会显示“错误”,就不会将别人的补液输错。PDA还能设置药物的配伍禁忌,以及药物的“极量”,如果患者有药物过敏史,医生便无法在PDA上下该药物的医嘱。


笔者使用过PDA进行工作,它甚至会在医生预先设定的医嘱执行时间发出提示音,提醒此刻某患者需要进行某种治疗。每天下班前只要刷新未完成工作就可查阅一天的护理工作有无遗漏,下班后再也不用反复回忆一天的工作了,便捷、安全、高效。


错误已发生,一再追究当事护士的责任已经于事无补。对当事护士来说,她的内心一定极其后悔和内疚;对于同行,我们应该引以为戒,再次敲响“三查七对”的警钟;对于医院,如何为医护创造安全的工作系统值得思考;对于国家,如何扶持医院的发展,让就医更加安全,则是老百姓迫切希望看到的。


结语


从某种意义上说,这个世界本身就是一块瑞士奶酪,大到社会生活,小到一块面包,均因为带着大大小小的“洞”而有缺陷、有遗憾。面对一件事或一个人的不完美、不圆满,我们不妨充分理解,然后通过我们的自身努力,去弥补去完善这些潜在的失效因素,并作出积极的、事前的管理,而不是被动的事后反应;去追求潜在失效因素的解决,而不仅仅着眼于避免主动失效因素,未雨绸缪,将医疗安全事故控制或扼杀在萌芽状态。


-THE END-

现代护理报

中国护理第一报 最权威护理公众号