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Airway Management in Traumatic Brain Injury (TBI)(Ⅲ)

来源:xz-icu    发布时间:2019-05-08 13:55:26

Airway Management in Traumatic Brain Injury (TBI)

Zahid Hussain Khan



锈刀编译


Route of Intubation

气管插管的路径

常规是经口插管,特别是需要快速控制气道的时候。颅底骨折、严重面部外伤、或存在出血倾向时应避免鼻插管。

Extubation of Trachea

拔管

目前缺乏神经功能障碍患者拔除气管插管方法的临床试验。当前的证据支持,早期拔管可以减少并发症,如呼吸机相关肺炎 (VAP),住院时间和死亡率。

常规的撤机参数,如潮气量,呼吸频率等不能准确地预测神经外科患者的拔管失败。拔管的一般原则是与非创伤性脑损伤患者相类似。GCS评分小于 8 的患者不应拔管,应行气管造口术。GCS 超过8分的患者必须在拔管前评估清除分泌物和保持呼吸道通畅的能力。咳痰无力和大量分泌物与不令人满意的气道和拔管高失败率相关。任何拔管后神经功能恶化表现都是重新插管的指征。可预知的结果给出了使用神经功能状态。GCS 评分超过7分同时具有遵嘱动作的能力与拔管成功相关。

卡兰吉亚等人对1,265例原发性脑损伤患者5年以上的神经学诊治进行了回顾性分析。这一综述包括创伤性脑损伤、 颅内出血、 蛛网膜下腔出血、 脑肿瘤患者。10%的患者重新插管。最常见的原因是63%的患者因为精神状态改变而出现的呼吸窘迫。其他原因包括肺炎、脑疝、误吸、哮喘、肺水肿、 癫痫发作等。作者认为,这组患者可能从BiPAP或CPAP之类的无创机械通气中获益。

Tracheostomy in TBI

TBI患者的气管切开术

对于头部外伤伴有其他损伤,如面部创伤或烧伤的患者而言,紧急气管切开术可能是一项必需的紧急救命措施。

创伤性脑损伤住院患者气管切开术的指征不同于那些非颅脑损伤的危重患者。严重脑外伤患者进行气管切开主要为了保护呼吸道和清洁肺部,而不是因为长期机械通气。气管切开术时机仍没有达成共识,早期和晚期气管切开均有推荐意见。一些研究将气管切开术与长期气管插管以及早期与晚期气管切开术进行了比较。气管切开的理想时间存在争议。早期气管切开术可以减少呼吸机相关肺炎 (VAP) 的发生率 、ICU 停留时间和降低死亡率。

近期关于3,104 患者的系统综述前瞻性地保留了超过15 年数据,在早期气管切开组 (1-7天内进行气管切开术) 出院时机能更完整,住院时间更短。而其他的研究表明,早期气管切开并不能改善预后。

Shamin对单纯创伤性脑损伤患者中气管切开术的预测因子进行回顾性调查研究。研究这些预测因子的重要性在于在资源匮乏的国家里更好地利用资源,如手术室时间和ICU床位。他们发现31-50岁的年龄组,既往基础疾病,超过1.h延迟到达医院,异常的瞳孔反应,和住院期间术前神经功能恶化,是气管切开术的独立预测因子。他们建议进行较大的前瞻性研究,以验证这些结果。


Use of AlternativeAirway Devices

替代气道装置的使用

不同于ETT(气管插管)的气道设备可用于临时替代气管插管或帮助困难气管进行插管。LMA(喉罩)的技术要求较低,推荐用于院前紧急气道操作者的培训。

使用光的导管或光纤喉镜结果引起的反射性交感反应与直接喉镜相似。文学上使用视频喉镜在创伤性脑损伤是罕见的。视频喉镜检查理论上在插管困难时可能有用,可视喉镜已用于创伤患者但可能需要更长的插管时间。


Key points

  • GCS评分低于8分的患者院前应进行气管插管

  • 院前气管插管是否改善预后,目前仍不明确

  • LMA越来越多地用于院前气管管理

  • 颅高压的患者应考虑饱腹

  • 对于气管插管诱导阶段麻醉剂的选择目前仍没有共识,但应牢记他们对ICP, CMRO2和CPP的影响

  • TBI患者对气管插管存在明显的血流动力学反应,这种反应与损伤程度无关

  • 早期拔除气管插管与并发症发生率低有关。GCS低于8分的患者需要进行气管切开术

  • 早期和晚期气管切开均有推荐意见。证据显示在减少并发症方面,早期气管切开术更优。


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